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Fil d'Ariane
Accueil
Declaration d'accident en ligne V2
Informations du déclarant
Nom du déclarant
Si différent du licencié
Prénom du déclarant
Email du déclarant
Téléphone 1
Téléphone 2
Pratique
Cerf-Volant
Kite
Kitesurf
Landkite
SnowKite
Kiteski
Buggy
Kite jump
KiteRoller
Catakite
Combattant
Jardin du vent
Statique
Acrobatique
Boomerang
Catakite
Sports de pleine nature
Wing
Voile
Licencié impliqué
Numéro de licence FFVL
Saisissez le numéro de licence du licencié impliqué
Si non licencié : nom, prénom, coordonnées
À remplir uniquement si la personne impliquée n'est pas licenciée FFVL
Déclaration d'accident en ligne
Partie 1 : Informations générales
Date et heure de l'accident
Assurances
Souscription de l'Assistance Rapatriement
oui
non
Je ne sais pas
Avez-vous eu recours au rapatriement
oui
non
Si OUI : Numéro de dossier
Complément Individuelle Accident souscrit auprès du courtier
oui
non
Je ne sais pas
Lieu de l'accident
L'accident s'est passé
En France
Dans un autre pays
Nom du site
Commune
Pays
Code postal
Dommages matériels
Avez-vous abîmé votre matériel au cours de cet accident
oui
non
Je ne sais pas
Si OUI, aviez-vous souscrit à l'assurance "pack matériel" ?
oui
non
Avez-vous causé des dommages matériels à un ou plusieurs tiers ?
oui
non
Je ne sais pas
Identité du tiers ayant subi une dégradation matérielle 1
Identité du tiers ayant subi une dégradation matérielle 2
Identité du tiers ayant subi une dégradation matérielle 3
Blessures de l'assuré
Gravité des blessures
0 : Pas blessé
1 : légèrement blessé
2 : blessé lourd (+ de 48h d'hospitalisation, et/ou séquelles invalidantes)
3.1 : Décès à l'endroit de l'accident
3.2 : Décès pendant le transport
3.3 : Décès au centre hospitalier
Diagnostic(s) établi(s) par le(s) médecin(s)
Personne à contacter en cas de blessure grave ou de décès : nom, prénom, adresse et téléphone
Délai entre l'accident et le décès
Caractéristiques de l'impact
Impact
Sur les bras
Sur les jambes
Sur les fesses
A plat ventre
De côté
De dos
De face
En arrière
Aucun
Je ne sais pas
Localisation des blessures
Blessures
Bas de colonne
Haut de colonne
Interne
Membres inférieurs
Membres supérieurs
Tête
Tronc
Je ne sais pas
Indications complémentaires
Tiers blessé
Gravité des blessures
Pas de tiers
0 : Pas blessé
1 : légèrement blessé
2 : blessé lourd (+ de 48h d'hospitalisation, et/ou séquelles invalidantes)
3.1 : Décès à l'endroit de l'accident
3.2 : Décès pendant le transport
3.3 : Décès au centre hospitalier
Identité du tiers blessé
Délai entre l'accident et le décès
En quoi le tiers est il lié à l'accident ?
Passager
Spectateur
Autre
Indications complémentaires sur les blessures
Accident
Description détaillée et factuelle des circonstances de l'accident
Témoins
Témoins 1 (Nom, prénom, adresse, téléphone)
Témoins 2 (Nom, prénom, adresse, téléphone)
Témoins 3 (Nom, prénom, adresse, téléphone)
Partie 2 : Détails de l'accident
Informations relatives au pratiquant
Le pilote pratique l'activité depuis
0-1 an
1-2 ans
2-5 ans
plus de 5 ans
Je ne sais pas
Fréquence de pratique de l'activité
Quotidienne
Week-end
Mensuelle
Saisonnière
Je ne sais pas
Niveau de progression
En formation
Débutant
Pratiquant confirmé
Compétiteur
Eleve Moniteur
Moniteur
Encadrant
Je ne sais pas
Contexte
L'assuré pratiquait dans le cadre d'une école ou d'un club-école affilié à la FFVL ?
Oui
Non
De quelle école ou club-école?
Numéro de structure
Identité du premier moniteur qui vous encadrait
Numéro de licence FFVL
Informations relatives à l'accident concernant le site
Zone de pratique
Inconnu
Connu du pilote
déjà pratiqué
Seulement visité
Je ne sais pas
Le site est-il réservé à la pratique du cerf-volant
Oui
Non
Je ne sais pas
Est-ce une salle
Oui
Non
Je ne sais pas
Existe-il une convention d'utilisation déclarée
Oui
Non
Je ne sais pas
Présence d'obstacles sur le site
Oui
Non
Je ne sais pas
Nature du terrain
Herbe
Cailloux
Sable
Terre
Autre
Je ne sais pas
En fabrication
Atelier fixe
Itinérant
Non concerné
Je ne sais pas
Informations relatives à l'accident concernant le matériel utilisé
Matériel
CV combattant
CV 2 lignes
CV 4 lignes
Grande structure (+ de 10m²)
Monofil
Autre
Je ne sais pas
Équipement du pratiquant
Equipé d'un harnais
Accroché au harnais lors de l'incident
Gants
Chaussures
Lunettes
Blouson
Pantalon
Je ne sais pas
Identification du problème (cause de l'accident)
Une erreur de pilotage
Oui
Non
Non concerné
Je ne sais pas
Liée à l'environnement
Site inadapté
Météo inadaptée
Non concerné
Je ne sais pas
Météo
Vent fort
Turbulences
Changement de vent
Foudre
Je ne sais pas
Environnement autre
Encombré
Sous le vent d'un obstacle
Collision avec un obstacle
Problème avec d'autres pratiquants
Problème avec le public
Panique
CV sans surveillance
Je ne sais pas
Liée au matériel
Surface importante pour le vent
Rupture de la ligne de retenue
Anomalie au montage
Rupture de l'arrimage
Rupture d'une armature
Anomalie de bridage
Je ne sais pas
Autre
Conditions métérologiques et/ou aérologiques et nivologiques
Quelle était la force du vent ?
- de 5 noeuds
+ de 40 noeuds
entre 35 et 40 noeuds
entre 30 et 35 noeuds
entre 25 et 30 noeuds
entre 20 et 25 noeuds
entre 15 et 20 noeuds
entre 10 et 15 noeuds
entre 5 et 10 noeuds
Je ne sais pas
Phase de pratique au moment de l'incident initial
Pilotage
Non concerné
Décollage
Atterrissage du CV
En vol
Évitement
Croisement avec autres utilisateurs
Je ne sais pas
Fabrication
Non concerné
Machine à coudre
Découpe
Autre
Je ne sais pas
Enquête des autorités
Une enquête des autorités est-elle en cours ?
oui
non
Je ne sais pas
Coordonnées des autorités chargées de l'enquête
Fichiers joints
Joindre des fichiers
Photos, documents médicaux, certificats, etc. (formats acceptés : jpg, png, pdf, doc, docx)
